A adesão ao tratamento torna-se uma questão mais complexa quando se entra no campo dos transtornos de personalidade, em particular do paciente borderline. O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais caracteriza o transtorno de personalidade borderline como um padrão global de instabilidade dos relacionamentos interpessoais, da auto-imagem e dos afetos, e acentuada impulsividade que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos.
Stone, em um estudo de revisão sobre tratamentos psicológicos, salienta a existência de três linhas psicoterapêuticas maiores para o manejo do transtorno de personalidade borderline: psicodinâmica, cognitivo-comportamental e suportiva. O autor observa que todas elas, apesar de diferirem em suas características específicas, buscam melhorar os sintomas e as dificuldades desses pacientes. Reconhece que os terapeutas devem lidar com seis problemas sérios no início do processo: suicídio e auto-multilações, ameaças de interrupção precoce do tratamento, depressão, abuso de substâncias, manifestações de ansiedade e pânico, e dissociação. Também refere outras questões que surgem depois de superados esses problemas: raiva injustificada, mordacidade, manipulação, reivindicações, ciúmes, pensamento do tipo tudo ou nada, atitudes extremas como idealização e traços masoquistas.
Numa pesquisa feita, foi concluído que os comportamentos de não-adesão envolvem não somente o abandono propriamente dito do tratamento, mas também os ataques ao vínculo, os ataques à melhora e a agressividade voltada à equipe e à instituição. O comportamento impulsivo, comum praticamente a todos os pacientes, tem duas possibilidades de controle: internamente, por meio de mecanismos de defesa como repressão, supressão, reação formativa e estratégias cognitivas como abstenção; externamente, por meio do controle ambiental. Alguns clínicos buscam somente o controle interno, baseados na premissa de que o controle verdadeiro é o autocontrole. Entretanto, enquanto os pacientes não desenvolverem condições de controle interno, o externo se torna necessário, seja por meio de medicações ou estratégias sociais. Dois tipos significativos de estratégias são encontrados na literatura: as intervenções familiares, sendo importante a identificação do papel das relações familiares na patogênese e manutenção da sintomatologia do paciente; e a construção de uma rede social de apoio através de interventor social. Muitas vezes a família não está disponível e um interventor social não faz tanto efeitos, pois muitos pacientes não toleram a presença de outras pessoas em seus espaços, conversando com familiares, colegas e amigos.
A dissociação afetiva presente em alguns pacientes, os impedem de terem crítica sobre a gravidade de sua condição e de sua necessidade de tratamento. Além de impedir a adesão, pode facilitar as tentativas de suicídio. Os pacientes podem também competir com o terapeuta de modo que um sucesso por parte do terapeuta pode ser sentido como uma derrota para eles. Desta forma, não se estabelece uma verdadeira aliança terapêutica, a equipe fica sem condições de ajudar este paciente, o que constitui uma ameaça ao tratamento. Um dos aspectos importantes, mas desconsiderado nos critérios para transtorno de personalidade borderline, é a tendência à regressão. O que leva o paciente a não aderir ao tratamento quando frustrado na satisfação de seus desejos.
O paciente borderline deve ter condições de aprender que sua mente não espelha concretamente o mundo, mas antes representa e interpreta o mundo, capacidade de “mentalizar” que garante um sentido estável ao self. Quando essa capacidade está comprometida, a relação terapêutica fica marcada por repetições de ruptura de tratamentos.
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